DRG還是DIP，向左走還是向右走？
2018年醫(yī)療保障局成立之后，有兩個大的動作，一個是動若雷霆的藥品耗材集采改革，這個動作給醫(yī)藥企業(yè)帶來沖擊有目共睹。另一個動作就是要在2021年落實針對醫(yī)療機構的DRG支付改革。醫(yī)藥醫(yī)療，兩手齊抓聲勢浩大。然而，醫(yī)院在一片惶恐中認真學習DRG，準備迎接大考的時候，忽然又聽到了一個名詞DIP，很多人便陷入了迷惑，這個DIP又是什么？難道DRG又不搞了嗎？
有人說DIP是DRG是孿生兄弟，可以同時搞，有人說DIP是具有中國特色的DRG，也有人說DIP其實只是迫于現(xiàn)實的無奈而產(chǎn)生的一個DRG的妥協(xié)版。要理解什么是DIP還要先回過頭來搞清楚DRG的本質(zhì)。
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和原來的項目付費方式相比，DRG帶來了三個重要的改變：
DRG帶來的第一個改變：產(chǎn)品
任何一個采購方都是付錢購買產(chǎn)品，這個產(chǎn)品可以是實物也可以是服務或者信息。從醫(yī)保的角度看，所購買的就是醫(yī)療服務產(chǎn)品。在DRG支付改革之前，如果按照每一種藥品，每一種檢查，每一種不同的操作方法進行采購的話，將會面對數(shù)十萬種不同的產(chǎn)品，管理成本高到無法管理，只能照單付款。
更為重要的是，產(chǎn)品有一個清楚的定義，那就是“產(chǎn)品=需求”，那么試問，一項心電圖檢查到底是誰的需求？顯然不是患者的需求，而是醫(yī)生為了完成他工作的需要。這就相當于，水管工到客戶那里需要一個扳手才能擰緊螺絲一樣。按項目付費，在醫(yī)保的角度看來就是在為水管工的扳手買單，而與患者的需求并無直接關聯(lián)。醫(yī)保應該是為患者買單的，這個錢付得顯然有點兒冤枉，尤其是當醫(yī)保不能決定這個扳手是鐵質(zhì)的、銀質(zhì)的還是黃金打造的時候就更加被動。
DRG成功地解決了這個問題，通過診斷相關分組，將采購的產(chǎn)品從數(shù)十萬種縮減到只有幾百個，管理成本大幅下降，這就可以掌握價格談判和產(chǎn)品管理的主動權了。同時每一個診斷就是一個具體的患者需求，這就實現(xiàn)了價值購買，是付錢解決問題，而不是購買解決問題的工具。例如一個闌尾炎手術可以通過傳統(tǒng)的開腹手術完成，也可以通過腹腔鏡完成，還可以用達芬奇手術機器人完成。但無論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術”組，實施統(tǒng)一的標準化定價。
醫(yī)保的問題解決了，醫(yī)院的麻煩就來了。在按項目付費的時代，每個項目都是自帶利潤的，沒有利潤的項目醫(yī)院也不會開展。故此項目開單越多，醫(yī)院獲利越大，這是導致過度醫(yī)療，醫(yī)療費用飛漲的原因。按DRG支付之后，猛然間原來是利潤來源的項目變成了成本，這相當于客戶原來購買的是汽車零件，現(xiàn)在購買的是整車。醫(yī)院就不得不控制零件的成本，從而遏制了醫(yī)療費用的上漲。
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DRG帶來的第二個改變：價格
中國的醫(yī)療服務價格不合理，這是被公認的。有意思的是，如果去看西方世界的討論，也是同樣的情況，幾乎沒有人認為現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格是合理。一般而言，普遍認為經(jīng)過充分的市場競爭最終形成的價格才是一個合理的價格。這在其他行業(yè)或許是對的，但是在醫(yī)療行業(yè)則完全行不通。
一般的價格形成機制是這樣的，需求=產(chǎn)品，品質(zhì)完全相同的產(chǎn)品基于成本產(chǎn)生競爭，競爭得到合理價格。但是問題出在幾乎沒有兩個患者的醫(yī)療需求是完全相同，醫(yī)生有充足的理由說服患者他的需求與別人不同，所以價格不同。因此，在醫(yī)療行業(yè)，一般認為，只要能被患者接受的價格就是合理的價格，而患者在沒有專業(yè)知識的情況下并不具備價格判斷能力，只能被動接受。
當醫(yī)保加入進來代替患者支付費用的時候，價格的認定方式就變了，因為醫(yī)保承擔起了代替患者進行議價的談判者角色。在過去，物價局核定價格，醫(yī)院決定數(shù)量，數(shù)量乘以價格得出醫(yī)保局所要支付的金額。
支付金額（醫(yī)保局）=價格（物價局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在這個公式中，醫(yī)保局完全處于照單付賬的被動局面當中，即左右不了價格也控制不了數(shù)量，面對醫(yī)保費用的超支無能為力。DRG引入了權重和費率，徹底改變了價格形成機制。
支付金額（醫(yī)保局）=權重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在新的計算公式中，物價局出局了，權重和費率的決定權都在醫(yī)保局手中，醫(yī)保決定采購什么，采購價格，而且可以利用權重控制醫(yī)院提供某個DRG的意愿從而控制采購量。權重是醫(yī)保局手中管理和調(diào)劑所采購產(chǎn)品配比的核心武器，假如醫(yī)保局有導向性地增加初級醫(yī)療服務產(chǎn)品的權重就可以使醫(yī)保資金向基層醫(yī)院轉移，從而促進分級診療的形成。
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DRG帶來的第三個改變：競爭
按項目付費時代，一方面，項目的產(chǎn)量決定醫(yī)院的營收規(guī)模，另一方面，提供高利潤率項目的醫(yī)院會比提供低利潤率項目醫(yī)院的競爭力更強。這就形成了規(guī)模為王和技術為王的競爭格局，加上等級醫(yī)院評審的推波助瀾，鼓勵公立醫(yī)院成本擴張，醫(yī)院都在拼床位數(shù)、業(yè)務量、技術力量，硬件配置，最終形成了三甲醫(yī)院贏者通吃的局面?；颊?、醫(yī)生、資金都在向三甲醫(yī)院聚集，醫(yī)院等級制度也完全喪失了原有的分級診療初衷，三級十等的制度設計事實上最終只形成了兩類醫(yī)院，三甲醫(yī)院和其他醫(yī)院。
但是這種競爭模式并不符合醫(yī)保的利益，醫(yī)療市場和其他市場一個最大的不同在于，其他市場的發(fā)展邏輯都是通過刺激需求，擴大市場份額，而醫(yī)保正相反。醫(yī)保的核心目的是促進人群的健康水平，按照這個方向，如果人群完全健康都不生病，理論上醫(yī)療市場規(guī)模應該持續(xù)縮小，趨近于0。因此醫(yī)保資金的一個最重要的管理目的就在于，將更多的資金分配到初級醫(yī)療服務和疾病預防。無論是DRG還是RBRVS都是帶著這個使命誕生的。作為住院服務產(chǎn)品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的服務，而是成本控制。
因此，在DRG核定支付價格的時候，并不納入醫(yī)院基礎設施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫(yī)院的床位數(shù)和患者量，這就和醫(yī)院等級評審的思路完全不同了。例如，如果幾個心臟外科的專家從公立醫(yī)院出走，成立一個心臟搭橋中心，只有20張床位，每年只服務幾百個患者。這個搭橋中心恐怕評不上三甲，但是它提供的確是不折不扣的三甲醫(yī)療服務，而且，它的醫(yī)療服務成本很有可能低于大型醫(yī)院。因此，DRG所創(chuàng)造的競爭環(huán)境不再是規(guī)模和技術的競爭，而是以疾病診斷相關組為定義的醫(yī)療服務產(chǎn)品的競爭。
這樣一來，公立三甲醫(yī)院面臨的處境就相當尷尬了，對于一般疾病的治療，由于成本的問題已經(jīng)不得不放棄留給基層醫(yī)院，對于疑難病的治療也要面對私營醫(yī)療的競爭。由此可見，DRG對于三甲醫(yī)院的挑戰(zhàn)遠遠大于對基層醫(yī)療服務的挑戰(zhàn)。
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DIP的苦衷
從以上分析看，DRG幾乎是一個針對目前中國醫(yī)改問題的完美解決方案。但是這個解決方案的成功實施還需要考慮一個非常重要的問題，那就是醫(yī)生群體的利益誰來保護。很少有人提及，在1983年DRG在美國開始實施之前，美國人先采取了一項至關重要的行動。
1982年，美國國會通過稅收公平和財務責任法案（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act）。在這個法案中，醫(yī)生的專業(yè)服務被從醫(yī)院服務中剝離了出來，分別形成了美國醫(yī)保支付的PART A，醫(yī)院服務支付（采用DRG支付模式）的PART B，醫(yī)生勞務支付（當時依然采用傳統(tǒng)支付方式CRP，后來轉換為RBRVS支付方式）。這個法案將醫(yī)生收入排除在DRG支付之外，從而保障了醫(yī)生的收入不受影響?？上攵绻麤]有這個法案出臺在先，DRG勢必會遭到醫(yī)生群體的全力反擊而胎死腹中，在與醫(yī)生群體的斗爭中，美國政府幾乎沒有完勝的先例。
事實上，即便是將醫(yī)生服務納入DRG，對美國醫(yī)生的收入影響依然是有限的，因為美國醫(yī)生是執(zhí)業(yè)狀態(tài)，他們能夠自己決定自己的服務價格。而且，還有廣闊的商業(yè)保險市場可以通過私營醫(yī)療服務獲得豐厚的收入。
但是中國醫(yī)生的處境就完全不同了，因為中國醫(yī)生并非執(zhí)業(yè)狀態(tài)，而是就業(yè)狀態(tài)。不成熟的私營醫(yī)療市場也無法使他們通過多點執(zhí)業(yè)獲得足夠的額外收入。在自己決定不了自己服務價格的情況下，他們只能從自己的雇主（醫(yī)院）那里獲得收入，這使他們不得不與醫(yī)院共存共榮，當醫(yī)院的利益受損也就意味他們個人利益的受損。而成本規(guī)模巨大的三甲醫(yī)院無疑在DRG模式下將受到嚴酷的挑戰(zhàn)，于是三甲醫(yī)院的專家提出了一個緩解壓力的方案，這個方案就是DIP。所以DIP是一個中國特色的產(chǎn)品，并未在其他國家有過應用經(jīng)驗。
理解DIP：產(chǎn)品
DRG其實是一個醫(yī)療服務產(chǎn)品化的過程，將數(shù)十萬種不同的治療方案，以成本相近為原則歸納為幾百個醫(yī)療服務產(chǎn)品，從而大幅降低管理成本，使得醫(yī)保能夠有能力進行采購管理。而且醫(yī)保資金不為項目買單，只考慮患者需求，不考慮滿足需求時供給方使用了什么工具。
但是DIP則悄悄地將“扳手”又放了進去，是否在治療中使用某些技術項目成為了分組依據(jù)。而且因為增加了這些項目因素使分組數(shù)量猛增，醫(yī)保局在DRG模式下只需要采購幾百個產(chǎn)品，但是在DIP模式下就需要采購上萬個，管理成本的大幅增加削弱了醫(yī)保的管理能力。由于在治療中是否應該增加一個操作項目的決定權不在醫(yī)保，醫(yī)保也無法判斷醫(yī)生的決策是否恰當，因此產(chǎn)品采購談判的主動權被DIP又拿回到了醫(yī)院的手中。盡管大數(shù)據(jù)分析的技術聽上去即先進又科學，但是要知道那些數(shù)據(jù)都是由醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生的，醫(yī)生能決定產(chǎn)生什么數(shù)據(jù)，也就能決定數(shù)據(jù)分析的結果。由于項目因素的加入，DIP實際上有按項目付費的色彩。
理解DIP：價格
DRG通過采用權重和費率的定價機制轉換，將實際的定價權掌握在了自己手中。其中權重是利用病案首頁中的定價費用進行測算的。病案首頁就是醫(yī)保定價所需要的所有信息，這樣醫(yī)保就不必再考慮復雜的HIS信息，定價操作的成本也很低。
DRG：支付金額（醫(yī)保局）=權重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在DRG的定價公式中，醫(yī)保局完全掌控了定價權，醫(yī)院除了可以決定提供病種服務數(shù)量之外，對價格的確定無法產(chǎn)生影響。而且在總額預算的控制下，醫(yī)院提供病種服務數(shù)量增加將會導致價格下降，這就使醫(yī)院處于十分不利的地位。
DIP：支付金額（醫(yī)保局）=點數(shù)（醫(yī)院）X費率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）
在DRG定價機制中，起到核心作用的要素是權重，醫(yī)保局完全有能力對DRG的權重進行主動調(diào)控來決定醫(yī)療服務價格調(diào)整。但是DIP不懂聲色地通過大數(shù)據(jù)計算點數(shù)代替權重的辦法，將權重的決定權從醫(yī)保的手中奪了過來于是定價的主導權被DIP轉移到了醫(yī)院一方的手中。
理解DIP：競爭
DRG創(chuàng)造的競爭環(huán)境是基于醫(yī)療服務產(chǎn)品的競爭，而不是醫(yī)院規(guī)模的競爭，成本在競爭中起決定性的作用，而不是技術。在DRG的分組中，大多數(shù)的組都是一般綜合醫(yī)院能夠提供的服務產(chǎn)品，留給三甲醫(yī)院獨享的產(chǎn)品組數(shù)量很少。這就導致大型三甲醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術優(yōu)勢、人才優(yōu)勢無法充分轉化為競爭力，迫使三甲醫(yī)院不得不在大多數(shù)的DRG產(chǎn)品組中與成本低得多的下級醫(yī)院同臺競技，毫無勝算可言。這樣的競爭格局對于目前數(shù)量相對較少，但是市場占比相對巨大的三甲醫(yī)院而言無疑是災難性的。
DIP通過將被DRG摒棄的一些技術操作重新納入進來，大幅擴充了DRG產(chǎn)品的組數(shù)，由于很多決定分組的技術操作都是下級醫(yī)院由于技術能力，或者受資源所限不能開展的的項目，這就使三甲醫(yī)院大幅增加了自己獨享的產(chǎn)品數(shù)量，從而使自己的技術優(yōu)勢重新成為競爭的實力。而且三甲醫(yī)院通過這些獨享分組鎖定了自己的市場份額之后，醫(yī)保局也就沒有余地和途徑將資金向初級醫(yī)療服務轉移。這將導致提供初級醫(yī)療服務的醫(yī)生無法獲得和上級醫(yī)院醫(yī)生相當?shù)氖杖胨?，難以安心留在社區(qū)，想掙錢還是要去大醫(yī)院。
因此，盡管DIP聲稱在三甲醫(yī)院獲得自己所需要的優(yōu)質(zhì)患者之后，會將含金量低的患者交還給下級醫(yī)院。但是憑什么你吃肉我喝湯呢，現(xiàn)在的基層醫(yī)院為什么就不能通過自己的努力，也去發(fā)展技術，采購設備，提供高利潤產(chǎn)品呢？這樣下去就又走上了擴張成本爭創(chuàng)三甲的老路，和分級診療的目標背道而馳。
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由此可見，DIP基本上是從DRG的倒退，如果醫(yī)保最終接受了DIP模式，很有可能喪失自己的主導地位。正如某些專家說的那樣，DIP是一個妥協(xié)的產(chǎn)物。但是實事求是地講，這個妥協(xié)是有其現(xiàn)實意義的。如果本來就處于低服務定價狀態(tài)的醫(yī)生群體，同時遭受失去藥品耗材灰色收入和DRG支付改革的雙重打擊，恐怕也就沒有人愿意再從事這個行業(yè)了。如果醫(yī)生對自己的職業(yè)絕望，或者出現(xiàn)每個醫(yī)生都教育自己的孩子將來不要當醫(yī)生，這才是中國醫(yī)療的滅頂之災。
因此，在沒有找到切實可行的手段確保醫(yī)生能夠有一個體面收入的時候，DIP就是三甲醫(yī)院醫(yī)生手里應對醫(yī)保支付改革的唯一稻草了。醫(yī)保部門顯然也看到了這一點，因此在制定支付政策的時候采取了與三甲醫(yī)院進行協(xié)商的態(tài)度，這就給了三甲醫(yī)院提出DIP方案的機會。如果醫(yī)保協(xié)商的對象不是三甲醫(yī)院，而是基層醫(yī)院的話結果將會大不一樣。
事實上無論是之前廣州還是浙江金華的DRG支付改革試點，支付方案的設計和開發(fā)都是交給了三甲醫(yī)院，醫(yī)保應該不會天真到認為三甲醫(yī)院開發(fā)的方案會產(chǎn)生資源向基層傾斜的分級診療導向。最終，這些方案也都不約而同地對DRG擯棄操作項目因素的定價原則視而不見，而是將自身的技術優(yōu)勢考量在內(nèi)，放棄病種的權重，而采用了點數(shù)法，最終形成了今天的DIP。
美國醫(yī)保管理部門(CMS)精算部資深經(jīng)濟學家蔡立明對DIP的評價是：“大數(shù)據(jù)病種分值付費是前瞻性支付的初級版，而DRG可認為是前瞻性付費的高級版。初級版可能存在一些瑕疵，所以需要辯證地以發(fā)展的眼光來看待這些問題和挑戰(zhàn)?！?/strong>這里所談的瑕疵大概主要就是DIP對分級診療并不能產(chǎn)生積極的作用，除此之外，DIP另一個不容忽視的缺陷就是誘導醫(yī)療（physician induced demand for medical care）。
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DIP與誘導醫(yī)療
如果說DRG的一個缺陷是推諉重病患者（通過國外近40年的實踐經(jīng)驗來看，這個問題并沒有想象中那么嚴重），那么DIP的主要問題就是誘導醫(yī)療。所謂的誘導醫(yī)療指的就是醫(yī)生誘導患者接受他們本不需要的醫(yī)療服務，或者醫(yī)生從自己的利益而非患者的利益出發(fā)為患者選擇醫(yī)療服務。DRG因為不考慮同一個病種不同的治療選項，因此幾乎沒有給醫(yī)生留下誘導醫(yī)療的空間（當然，這并不能阻止醫(yī)生誘導患者選擇自費醫(yī)療服務），而DIP則給誘導醫(yī)療留下了足夠的土壤，甚至對誘導醫(yī)療有正向激勵作用。
誘導醫(yī)療并不一定都是惡意的，很多情況下，醫(yī)生只是在根據(jù)自身最擅長的技術為患者選擇治療方案，這也是患者在不同的醫(yī)生那里往往能得到不一樣的醫(yī)療解決方案的原因。
當然，利益依然是影響醫(yī)生選擇的最重要因素，例如一個闌尾炎患者，在一家能夠開展腹腔鏡手術的醫(yī)院中接受手術時，往往不會采用開腹的方式，醫(yī)生總會向患者介紹腹腔鏡術式的優(yōu)勢，影響患者的選擇。有研究顯示，同一個醫(yī)生在面對貧窮患者和富?；颊邥r所提出的治療方案是不同的，這說明醫(yī)生對自己收入的預期在影響他的醫(yī)療決策。
奧巴馬時期，美國白宮醫(yī)療改革經(jīng)濟學專家組“The Economic Case for Health Care Reform”曾經(jīng)指出：在美國大概有近30%的醫(yī)療支出是不必要的，占GDP的5%，這部分醫(yī)療服務即便不提供也不會對醫(yī)療質(zhì)量造成影響。因此誘導醫(yī)療在醫(yī)保支付中并不是一個小問題，而是一個大問題。當三甲醫(yī)院通過DIP擴充分組，使自己擁有獨享的分組產(chǎn)品之后，這些產(chǎn)品就成了激勵誘導醫(yī)療的土壤，醫(yī)院往往會設置績效考核指標激勵醫(yī)生增加這些利潤豐厚產(chǎn)品的產(chǎn)量。而患者對于自己是否應該接受這些高價格的技術治療完全沒有判斷力，醫(yī)保也沒有和醫(yī)生對等的專業(yè)知識對這種情況進行監(jiān)管。
誘導醫(yī)療是無法完全被杜絕的，控制誘導醫(yī)療有兩個途徑：
01 從根本上解決問題，那就是在分級診療的基礎上，建立嚴格的轉診機制。在這種機制下，三甲醫(yī)院必須完全關閉門診，不能直接向患者群體推銷自己的高新技術產(chǎn)品，推銷的對象只能是基層社區(qū)醫(yī)院，當這些醫(yī)院的醫(yī)生遇到自己不能處理的患者時，才會將患者上轉到上級醫(yī)院。此時，下級醫(yī)院的醫(yī)生就起到了患者醫(yī)療顧問的作用，幫助患者做出正確的治療選擇從而避免誘導醫(yī)療。
02 從醫(yī)保準入上解決問題，醫(yī)保資金完全按照“?；尽钡脑瓌t確定醫(yī)保支付的范圍。只有絕大多數(shù)基層醫(yī)院能夠提供的醫(yī)療服務才是基本醫(yī)療服務而被納入醫(yī)保，而只有三甲醫(yī)院才能提供的醫(yī)療服務應歸于自費醫(yī)療服務，或者低報銷比例服務。將這些服務的接受對象定義為高收入人群。如果DIP中所加入高新技術項目不能納入醫(yī)保報銷，DIP也就沒有存在的意義了。
整體來看，DIP是一個在中國目前醫(yī)療現(xiàn)狀下的一個妥協(xié)產(chǎn)物，它很有可能終被DRG所替代。從現(xiàn)在的情況看，在北上廣這樣三甲醫(yī)院扎堆的地方，圍繞DIP的競爭依然會十分激烈，不同三甲醫(yī)院所能提供的產(chǎn)品清單也不完全一致，最終能夠從DIP模式中獲益的也只是金字塔尖上的少數(shù)醫(yī)院。醫(yī)保部門所需要關注的是不要讓這些醫(yī)院占據(jù)太大的市場份額，從而侵占過多的基層醫(yī)院發(fā)展資源。
醫(yī)改任重而道遠，分級診療實現(xiàn)之時就是醫(yī)改成功之日。很多專家將過去醫(yī)改的失敗歸咎于醫(yī)保的缺位，現(xiàn)在醫(yī)保參與進來了，應該成為推進分級診療的核心動力，但是面對現(xiàn)實困難，向左走還是向右走，似乎還在探索之中。
